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關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度

訪(fǎng)問(wèn)量:

國發(fā)〔2016〕3號

各省、自治區、直轄市人民政府,國務(wù)院各部委、各直屬機構:

整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合)兩項制度,建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保)制度,是推進(jìn)醫藥衛生體制改革、實(shí)現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進(jìn)社會(huì )公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措,對促進(jìn)城鄉經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展、全面建成小康社會(huì )具有重要意義。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實(shí)踐經(jīng)驗的基礎上,現就整合建立城鄉居民醫保制度提出如下意見(jiàn)。

一、總體要求與基本原則

(一)總體要求。

以鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導,認真貫徹黨的十八大、十八屆二中、三中、四中、五中全會(huì )和習近平總書(shū)記系列重要講話(huà)精神,落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的要求,按照全覆蓋、?;?、多層次、可持續的方針,加強統籌協(xié)調與頂層設計,遵循先易后難、循序漸進(jìn)的原則,從完善政策入手,推進(jìn)城鎮居民醫保和新農合制度整合,逐步在全國范圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度,推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加有效,促進(jìn)全民醫保體系持續健康發(fā)展。

(二)基本原則。

1.統籌規劃、協(xié)調發(fā)展。要把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發(fā)展和深化醫改全局,統籌安排,合理規劃,突出醫保、醫療、醫藥三醫聯(lián)動(dòng),加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接,強化制度的系統性、整體性、協(xié)同性。

2.立足基本、保障公平。要準確定位,科學(xué)設計,立足經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力,充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異,保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇,實(shí)現城鄉居民醫保制度可持續發(fā)展。

3.因地制宜、有序推進(jìn)。要結合實(shí)際,全面分析研判,周密制訂實(shí)施方案,加強整合前后的銜接,確保工作順暢接續、有序過(guò)渡,確保群眾基本醫保待遇不受影響,確保醫?;鸢踩椭贫冗\行平穩。

4.創(chuàng )新機制、提升效能。要堅持管辦分開(kāi),落實(shí)政府責任,完善管理運行機制,深入推進(jìn)支付方式改革,提升醫保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用,調動(dòng)社會(huì )力量參與基本醫保經(jīng)辦服務(wù)。

二、整合基本制度政策

(一)統一覆蓋范圍。

城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員,即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫療保險,有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式,促進(jìn)應保盡保,避免重復參保。

(二)統一籌資政策。

堅持多渠道籌資,繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求,按照基金收支平衡的原則,合理確定城鄉統一的籌資標準?,F有城鎮居民醫保和新農合個(gè)人繳費標準差距較大的地區,可采取差別繳費的辦法,利用2—3年時(shí)間逐步過(guò)渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費不得低于現有水平。

完善籌資動(dòng)態(tài)調整機制。在精算平衡的基礎上,逐步建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個(gè)人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任,在提高政府補助標準的同時(shí),適當提高個(gè)人繳費比重。

(三)統一保障待遇。

遵循保障適度、收支平衡的原則,均衡城鄉保障待遇,逐步統一保障范圍和支付標準,為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策,做好過(guò)渡與銜接。

城鄉居民醫?;鹬饕糜谥Ц秴⒈H藛T發(fā)生的住院和門(mén)診醫藥費用。穩定住院保障水平,政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門(mén)診統籌,逐步提高門(mén)診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

(四)統一醫保目錄。

統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄,明確藥品和醫療服務(wù)支付范圍。各?。▍^、市)要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規定,遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則,在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上,適當考慮參保人員需求變化進(jìn)行調整,有增有減、有控有擴,做到種類(lèi)基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法,實(shí)行分級管理、動(dòng)態(tài)調整。

(五)統一定點(diǎn)管理。

統一城鄉居民醫保定點(diǎn)機構管理辦法,強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理,建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由統籌地區管理機構負責定點(diǎn)機構的準入、退出和監管,省級管理機構負責制訂定點(diǎn)機構的準入原則和管理辦法,并重點(diǎn)加強對統籌區域外的省、市級定點(diǎn)醫療機構的指導與監督。

(六)統一基金管理。

城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫?;鸺{入財政專(zhuān)戶(hù),實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理?;皙毩⒑怂?、專(zhuān)戶(hù)管理,任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

結合基金預算管理全面推進(jìn)付費總額控制?;鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則,確保應支付費用及時(shí)足額撥付,合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風(fēng)險預警機制,防范基金風(fēng)險,提高使用效率。

強化基金內部審計和外部監督,堅持基金收支運行情況信息公開(kāi)和參保人員就醫結算信息公示制度,加強社會(huì )監督、民主監督和輿論監督。

三、理順管理體制

(一)整合經(jīng)辦機構。

鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制,統一基本醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦資源,整合城鄉居民醫保經(jīng)辦機構、人員和信息系統,規范經(jīng)辦流程,提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機構內外部監督制約機制,加強培訓和績(jì)效考核。

(二)創(chuàng )新經(jīng)辦管理。

完善管理運行機制,改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法,優(yōu)化經(jīng)辦流程,提高管理效率和服務(wù)水平。鼓勵有條件的地區創(chuàng )新經(jīng)辦服務(wù)模式,推進(jìn)管辦分開(kāi),引入競爭機制,在確?;鸢踩陀行ПO管的前提下,以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等社會(huì )力量參與基本醫保的經(jīng)辦服務(wù),激發(fā)經(jīng)辦活力。

四、提升服務(wù)效能

(一)提高統籌層次。

城鄉居民醫保制度原則上實(shí)行市(地)級統籌,各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點(diǎn),穩步推進(jìn)市(地)級統籌。做好醫保關(guān)系轉移接續和異地就醫結算服務(wù)。根據統籌地區內各縣(市、區)的經(jīng)濟發(fā)展和醫療服務(wù)水平,加強基金的分級管理,充分調動(dòng)縣級政府、經(jīng)辦管理機構基金管理的積極性和主動(dòng)性。鼓勵有條件的地區實(shí)行省級統籌。

(二)完善信息系統。

整合現有信息系統,支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展。推動(dòng)城鄉居民醫保信息系統與定點(diǎn)機構信息系統、醫療救助信息系統的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享,做好城鄉居民醫保信息系統與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

(三)完善支付方式。

系統推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革,建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制,推動(dòng)形成合理的醫保支付標準,引導定點(diǎn)醫療機構規范服務(wù)行為,控制醫療費用不合理增長(cháng)。

通過(guò)支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開(kāi)展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施,推進(jìn)分級診療制度建設,逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫新秩序。

(四)加強醫療服務(wù)監管。

完善城鄉居民醫保服務(wù)監管辦法,充分運用協(xié)議管理,強化對醫療服務(wù)的監控作用。各級醫保經(jīng)辦機構要利用信息化手段,推進(jìn)醫保智能審核和實(shí)時(shí)監控,促進(jìn)合理診療、合理用藥。衛生計生行政部門(mén)要加強醫療服務(wù)監管,規范醫療服務(wù)行為。

五、精心組織實(shí)施,確保整合工作平穩推進(jìn)

(一)加強組織領(lǐng)導。

整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的一項重點(diǎn)任務(wù),關(guān)系城鄉居民切身利益,涉及面廣、政策性強。各地各有關(guān)部門(mén)要按照全面深化改革的戰略布局要求,充分認識這項工作的重要意義,加強領(lǐng)導,精心組織,確保整合工作平穩有序推進(jìn)。各省級醫改領(lǐng)導小組要加強統籌協(xié)調,及時(shí)研究解決整合過(guò)程中的問(wèn)題。

(二)明確工作進(jìn)度和責任分工。

各?。▍^、市)要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署,明確時(shí)間表、路線(xiàn)圖,健全工作推進(jìn)和考核評價(jià)機制,嚴格落實(shí)責任制,確保各項政策措施落實(shí)到位。各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案。綜合醫改試點(diǎn)省要將整合城鄉居民醫保作為重點(diǎn)改革內容,加強與醫改其他工作的統籌協(xié)調,加快推進(jìn)。

各地人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)要完善相關(guān)政策措施,加強城鄉居民醫保制度整合前后的銜接;財政部門(mén)要完善基金財務(wù)會(huì )計制度,會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好基金監管工作;保險監管部門(mén)要加強對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管;發(fā)展改革部門(mén)要將城鄉居民醫保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃;編制管理部門(mén)要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用;醫改辦要協(xié)調相關(guān)部門(mén)做好跟蹤評價(jià)、經(jīng)驗總結和推廣工作。

(三)做好宣傳工作。

要加強正面宣傳和輿論引導,及時(shí)準確解讀政策,宣傳各地經(jīng)驗亮點(diǎn),妥善回應公眾關(guān)切,合理引導社會(huì )預期,努力營(yíng)造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。

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